AFG牙齒形態念書筆記2

2019-05-16 14:26:52 來源:163健康
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    牙外傷是常見的口腔疾病之一。最新流行病學調查資料顯示,學齡期兒童牙外傷的發生率為5.3%~21%,其牙外傷發生高峰為7~12歲。牙外傷多發生于上頜中切牙,且男童發生率較女童高。引起牙外傷的主要原因是跌倒、碰撞、品味硬物、外力直接撞擊或交通意外,而上頜前突、上唇過短、唇無力、張口呼吸等則是牙外傷的敏感因素。

    牙外傷通常可分為牙折和牙脫位,其中恒牙中牙折最常見,而牙脫位常見于乳牙外傷。年輕恒牙發生牙折后,可能會伴發牙髓炎癥、牙周膜損傷,從而影響牙根的正常發育,甚至導致牙齒喪失,不僅會影響患兒的發音、美觀,還會對其心理造成不良影響。因此,對牙折進行實時和恰當的治療十分重要。年輕恒牙外傷的治療原則在邦內外已達成共鳴,即盡可能保存牙髓和牙周膜的活力,以促進牙根的繼續發育。本文以邦際牙外傷協會(International Association of Dental Traumatology,IADT)關于牙外傷的指南為基礎,結合邦內皮毛關文獻,就年輕恒牙牙折后的治療和預后作一綜述。

    1.牙折的分類

    目前,邦際上有超過50種的牙外傷分類標準為臨床醫師所應用。其中以Andreasen牙外傷分類法較為全面且科學性更強,不僅在世界范圍內應用廣泛,在相關文獻中被引用的頻率也最高。該分類法結合解剖、治療及預后等方面的因素,并包括牙齒、牙周支持組織、牙齦和口腔黏膜的損傷,且同時適用于乳牙列和恒牙列。

    2.年輕恒牙牙折的臨床治療

    2.1釉質裂紋

    由于釉質和牙本質的彈性模量不同,釉質裂紋一般止于釉牙本質界,避免了裂紋進入深層牙本質。釉質裂紋通常無需治療,但裂紋的存在可為細菌入侵牙髓提供通路。而且尼古丁、食品、飲料等也可侵入裂紋而致牙冠染色。因此較為明顯的釉質裂紋可采用復合樹脂自酸蝕粘結封閉裂紋,避免牙髓感染和牙冠染色。

    2.2釉質折斷

    對于面積較小的釉質折斷(<2mm),可采用慢速拋光盤或高速金剛砂車針磨平其粗糙的邊緣或銳角。這一點對于低齡兒童尤為重要,可以避免進一步的軟組織損傷。而對面積稍大的釉質折斷,則應采用復合樹脂進行修復,以恢復牙齒的外形和美觀。

    2.3釉質-牙本質折斷

    釉質-牙本質折斷因累及牙本質,使得大量牙本質小管暴露,根據折斷部位的不同,受損的牙本質小管數量為15000~45000/mm2。暴露的牙本質小管可成為細菌入侵的通道,從而增加了牙髓感染的風險。細菌經牙本質小管侵入,可引發牙髓細胞的炎癥反應促進牙本質內液的形成、髓腔內壓增加、通過流體靜壓力阻止細菌進入牙髓。牙本質液中含有宿主防御因子(如:白蛋白,纖維蛋白原和IgG),可直接作用于細菌及其產物,并誘導形成硬化性牙本質或反應性牙本質,從而降低牙本質的滲透率。

    在整個自身防御過程中,有2個重要的因素:完整的牙髓血流供應和暴露牙本質的嚴密封閉。若侵入牙本質小管中的細菌破壞了牙髓-牙本質復合體的防御機制,則將導致牙髓和根管系統進一步感染的發生。由于年輕恒牙髓腔大、髓角高、牙本質小管粗大等特點,損傷較小的冠折,治療原則是嚴密封閉,保護牙髓。

    目前,臨床常用的治療方法是用Ca(OH)2或玻璃離子封閉深層牙本質防止微滲漏,復合樹脂行永久充填修復,嚴密隔離細菌入侵,保護牙髓,促進硬化性牙本質或反應性牙本質形成。Ca(OH)2具有抗菌性,曾長期作為蓋髓劑廣泛應用于臨床治療。對于深層的牙本質,Ca(OH)2可促進其礦化形成牙本質橋,繼而保護牙髓、防止細菌進入;但現在越來越多的證據對Ca(OH)2的使用提出質疑,以為Ca(OH)2對牙本質的粘附力弱;可降解充填材料;物理強度及封閉性差,易產生微滲漏,進而導致治療失敗。因此,除暴露的牙本質厚度很薄(<0.5mm)外,不推薦使用Ca(OH)2。

    如患兒全身情況或配合度受限,或牙折伴脫位需即刻固位,可選用玻璃離子暫時修復,嚴密觀察牙髓反應,待癥狀緩解或消失后行永久充填修復。此外,患兒牙折片如有保存且較完整時,可選擇斷端粘結修復。折斷片需放置于牛奶或生理鹽水中,防止其變色或部分組織因素丟失。也有報道以為,即使對干燥的牙折片進行粘結修復,也不會出現牙冠變色。但若牙折片在粘結前是干燥保存,則會造成牙本質膠原蛋白網塌陷,使得粘結劑難以滲透進原本多孔的牙本質中,從而降低其粘結強度,并影響后續的粘結效果。無論選擇何種治療方法,均需注意恢復牙冠的正常外形與鄰接關系,避免患牙唇傾、鄰牙移位以及對牙合牙伸長。

    2.4復雜冠折

    根尖孔尚未閉合的年輕恒牙發生牙折時,治療原則是盡可能多的保存活髓組織,并進而促進其牙根繼續發育和生理性成熟。治療方案主要依據牙髓活力、露髓孔巨細、牙根發育程度、污染程度以及受傷和就診的時間間隔而定。具體治療方法:去除冠方的炎癥牙髓,同時保存健康的牙髓并在冠方嚴密封閉以阻止細菌入侵。正在發育的年輕恒牙即使根尖孔已經閉合,但其牙根的牙本質厚度依然不足,應盡可能保存活髓以促進牙本質的沉積。有學者以為受傷與就診的時間間隔是一個重要因素,隨著時間延長,污染程度和感染風險也相應增加。

    復雜冠折的活髓保存治療包括直接蓋髓術、部分冠髓切斷術、全部冠髓切斷術、部分根髓切斷術。直接蓋髓術適用于針點狀露髓(露髓孔在1mm以內),且牙髓健康并立即就診(外傷時間為2~3h)的情況。但Mctigue以為,未成熟的年輕恒牙發生復雜冠折時應采用冠髓切斷術,不建議采用直接蓋髓術。因為直接蓋髓術一朝失敗,即會導致整個牙髓壞死,從而使牙根停止發育,導致牙根只有一層薄牙本質壁。針對以上情況,Cvek研究發現,在大多數病例中,露髓孔僅暴露幾小時,炎癥的牙髓多局限在2mm以內,因此又提出了部分冠髓切斷術。

    部分冠髓切斷術多用于露髓孔小于2mm,牙髓出血在1~2min內可被控制的患牙。因其保存了含有豐富細胞的部分冠髓,不僅有利于頸部牙本質沉積,還能夠保持牙齒的自然色澤和半透明性。而當炎癥累及整個冠部牙髓時,選擇全部冠髓切斷術,即去除冠髓,保存健康的根髓,促進牙根繼續發育成熟。在活髓治療中,去除的組織應限于炎癥牙髓,然而,準確評估牙髓的炎癥狀態是臨床操作中的一個難點。

    臨床操作時,可將蘸有生理鹽水的小棉球輕放于牙髓斷面3~5min,若牙髓出血不止或出血為暗紅色,則外明牙髓處于不健康的狀態。這時,就需要根據具體情況選擇進一步的治療方案(如:全部冠髓切斷術、部分根髓切斷術、牙髓摘除術)。牙折暴露的牙髓因失去了具有活性的牙本質細胞層而降低了自愈能力,且更易受到細菌的入侵,因此選擇合適的蓋髓劑對保存牙髓活力至關重要。目前臨床常用的蓋髓劑主要有Ca(OH)2和MTA。

    Ca(OH)2因具有抗菌性和強堿性,不僅能抑制細菌的生長,還可刺激牙髓細胞開釋生物活性因子(如BMF、TGF-β1),在牙髓外面誘導形成修復性牙本質橋。盡管所形成的牙本質橋不完整,且呈多孔性,但隨著牙本質橋的逐漸增厚這一情況將有所改善。相對于Ca(OH)2,MTA具有更好的生物相容性、抗菌性,并能誘導牙髓細胞開釋牙本質基質蛋白。

    有研究發現,MTA蓋髓后所誘導形成的牙本質橋明顯厚于Ca(OH)2;且很少呈多孔狀,其下方的牙髓也很少產生炎癥和壞死。但MTA也存在一些缺陷,如:制備與導入困難,固化時間長,可通過與牙本質膠原反應而致牙冠變色。目前也有很多學者在研究具有生物活性的蓋髓劑,包括生物活性陶瓷iRootBP、生物活性玻璃等。其中iRootBP已用于臨床牙髓治療,并取得了與MTA類似的治療效果。

    除了冠髓切斷術外,還可根據情況選擇部分根髓切斷術。特別是年輕恒牙,可利用其粗大的根尖孔及豐富的根尖組織而發揮其再生修復作用,促使牙根繼續發育至全長,以便為后期可能進行的治療及修復創造有利條件。若年輕恒牙外傷后未能保存活髓而出現牙髓壞死時,則可選擇根尖誘導成形術或牙髓血運重建術。相對于根尖誘導成形術可能存在的牙根短、根管牙本質壁薄、受力易折等問題,牙髓血運重建術可促進牙根繼續生長發育,從而使牙根長度增加、根管壁增厚,并減少根頸1/3折斷的風險。

    2.5冠根折

    對發生冠根折的年輕恒牙進行治療時,除應考慮折斷的程度、位置、剩余的牙根長度、牙齦的生物學寬度是否破壞、牙髓有無暴露、牙折片與剩余牙體是否適合等情況外,還應結合患兒的年齡、牙根發育階段、萌出潛能以及患兒或家屬的意愿來制定治療方案。根據是否暴露牙髓,可分為簡單冠根折和復雜冠根折。簡單冠根折的治療原則是封閉暴露的牙本質小管,保護牙髓和牙周組織。其治療方法是先去除牙折片,并保護牙髓,然后再行冠方充填修復。復雜冠根折通常需要多學科綜合治療,具有一定的挑戰。復雜冠根折的折斷線多位于齦下,牙齦的生物學寬度經常被破壞,也增加了治療的難度。

    年輕恒牙發生復雜冠根折后,固然治療方式較多,但大多數學者以為以臨時性的治療方式為好,使其在青少年期較好的保持頜骨的生長發育,為成年后牙修復創造條件。其常見的治療方法有冠延長術(齦切除術和去骨術)、正畸牽引術、外科手術法等,目的是暴露齦下折斷線并使之位于齦上,以利于控制出血和進行修復治療。

    上述各方法的選擇依據:

    ①當折斷線位于齦下且牙根斷端位于牙槽嵴上時,可行冠延長術以使齦下斷端位于齦上并獲得牙齦生物學寬度,同時應保證冠方斷根小于臨床牙根長的1/3;由于去骨和切除牙齦后可能會影響美觀和功能,所以該方法一般用于腭側的折斷;

    ②當齦下斷端位于牙槽嵴下時,可選用正畸牽引術將斷根逐漸牽引至齦上,并使齦乳頭圍繞在牙齒周圍以保持其生物學的穩定,通常牽引2~3mm,平均需要5周;牽引到位后,至少要保持3個月的穩定期,然后再行牙修復。由于牽引后牙頸部的直徑會變小,修復時需引起重視。除此除外,為使牽引后的牙根有足夠的牙周組織支持,還需要考慮冠根比。一般要求冠根比不應超過1∶1。有關文獻顯示,正畸牽引治療冠根折的方法還存在許多值得探究的問題,如牽引時間,牽引器械的選擇,行根管治療的時機等;

    ③當牙根發育結束,且折斷后剩余的牙根長度足夠時,若患者為了美觀不愿選擇牙周手術,則可采用外科手術拔除根尖斷端并再植,又稱意向性再植。牙根拔除后應立即再植,并要求復位后的牙更靠近冠方,以使其折斷線暴露在齦上;若折斷線斜向腭側,且唇側齦緣更接近根方時,可將牙根旋轉180°,并略向冠方脫出,以使更多的牙體組織暴露在唇側齦上。

    Das B等以26篇病例報告和病例系統報告為基礎,對外科手術治療冠根折進行了系統評價,以為外科手術是治療冠根折的有效方式。但此種方式也存在一些風險,其最常見的并發癥是炎癥性牙根吸收,且多見于牙本質小管粗大、牙骨質薄弱的青少年患者。因此,有學者指出,選擇微創拔除以保護牙根外面,并減少牙根在口外暴露的時間(小于15min)以保存牙周膜的活力,可降低炎癥性牙根吸收的風險。

    牙根未發育成熟的年輕恒牙冠根折損傷累及牙髓時,可采用活髓切斷術,保存根部健康牙髓以促進牙根繼續生長發育。建議可佩戴暫時性義齒,以保持前牙間隙。牙根已發育完全的恒牙,通常需行完善的根管治療。折斷累及冠部2/3及以上時,為了支持冠方和增加牙根強度,可通過根管樁(纖維樁或金屬樁)加強固位,然后再進行斷端粘結、復合樹脂修復或冠修復。若條件允許采用自體牙折片進行修復,則只需很少量的牙體預備,不僅其治療時間短于充填修復,還可給予患者積極的心理暗示,并能達到良好的美觀效果。

    當剩余牙根過短而無法進行上述修復時,可選用牙根保存法代替拔除,即去除牙齒折斷部分,并縫合齦瓣以覆蓋暴露的牙根及牙髓,同時佩戴間隙保持器。該方法有助于維持牙槽骨高度和寬度,并可促進牙槽骨繼續發育,直到成年后再拔除牙根行種植修復或固界說齒修復。若拔除患牙不可避免,年輕患者可選用正畸治療關閉間隙或自體牙移植。但需考慮到拔牙后會使牙槽骨吸收,從而會增加成年后牙修復的難度。

    2.6根折

    處于萌出階段,牙根未發育完全的年輕恒牙,由于牙槽骨具有一定的彈性,根折發生幾率相對較低。年輕恒牙發生根折后,因其根尖孔較大,牙髓血供豐富,預后也相對較好。根據牙根折斷的方向,可分為水平型根折和筆挺型根折,其中以水平根折更多見,而筆挺根折常見于老年人。根據折斷線的位置,水平根折又分為根尖1/3、根中1/3和根頸1/3根折。其中以根中1/3根折最多見。水平根折的治療原則是盡早復位并固定,以促進牙髓、牙周組織的愈合。

    治療方法主要取決于患者年齡、冠方松動度、折斷線位置及牙根發育階段。折斷線的位置不同,其治療方式與固定時間也有所不同。根尖1/3根折時,臨床癥狀和體征不明顯,大多經X線片檢查才發現。由于根中、根尖1/3根折時折斷線沒有與齦溝相通,牙髓組織能夠存活,可在折斷處形成鈣化物并伴牙周膜韌帶的附著,因此在許多病例中可通過調牙合消除咬合創傷,而使其出現自發性愈合。當根折后冠方有移位時,對于根尖1/3和根中1/3根折可選擇手法復位后固定,并長期監控其牙髓、牙周組織的狀態和斷面愈合情況。

    考慮到維持鄰牙的生理動度,推薦采用彈性固定。為了避免咬合干擾,上頜一般固定在唇側,下頜固定于舌側。固定時間通常為4周,以確保斷面有充足的時間愈合。Andreasen等研究了400個根折牙齒,發現經影像學觀察,固定時間若超過4周,在1、3、6個月其愈合效果無統計學差異。對于根中1/3根折的患牙還可行根管內固位,即在根管治療后用根管樁固定牙折片,以利于冠方的穩位和折斷處牙周組織的愈合。

    根折時若冠方移位明顯,則折斷處的牙髓可能被撕裂,將會導致冠部牙髓壞死;此時只需對冠方牙髓治療即可,因為根部牙髓多有活力;在冠方充填前,需要在其根管內封Ca(OH)2或MTA,直到折斷線處形成鈣化屏障。根尖部分可暫不處理,繼續觀察。若整個牙髓全部壞死,則需同時在冠方和根方行牙髓治療。根頸1/3根折時,其折斷線通常與外環境相通,使之易受到來自齦溝的細菌污染,而難以自發愈合。因此,對根頸部1/3根折的患牙進行治療時,其方法與復雜冠根折有相似處:當牙根長度足以支持冠方時,可拔除冠側斷端,并通過冠延長術、正畸牽引術或外科手術暴露折斷線,后期再進行冠修復;若牙根過短,則可選擇牙根保存法。

    若折斷線不與齦溝相通,可選擇較保守的復位和固定,考慮到冠方松動度,可將固定的時間延長,但一般不超過4個月。

    3.預后

    外傷牙的預后與多種因素相關,其中受傷的類型及程度、牙根發育情況、外傷就診時間等都是重要的風險因素。釉質折斷的預后通常很好,成功率可達97%~100%,且發生牙髓壞死的概率約為1.7%,而根管閉鎖和牙根吸收的發生率則分別為0.5%和0.2%,這些并發癥的出現可能與治療過程中忽略了伴隨的牙震蕩和牙脫位有關。

    簡單冠折時雖很少發生并發癥,但口腔內的細菌可能會通過折斷處的牙本質小管侵入牙髓,從而導致其感染和壞死。Robertson等報道,不封閉暴露的牙本質小管者發生牙髓壞死的概率是進行牙本質保護的3倍,所以嚴密封閉暴露的牙本質是非常必要。折斷線的位置和范圍也是評估預后的重要因素。因為折斷線的位置越深,范圍越大,牙髓感染的風險也會相應增加。

    復雜冠折后盡管其牙髓暴露于口腔環境中,但并不外示牙髓已完全受到感染或受損,去除感染的牙髓,并將剩余的健康牙髓與外界隔絕,也能獲得良好預后。其中部分冠髓切斷術的成功率可達94%~96%。外力導致的牙折也可同時造成脫位性損傷,并進而增加牙髓壞死的風險。若冠折未伴有脫位性損傷,且牙髓的神經血管保持完整,則可通過其自身的免疫防御機制而在一定程度上抵抗細菌的感染。

    無論是恒牙還是乳牙,發生冠根折的概率都很小,相關預后的研究也很少。根折時冠方折片多發生移位,其牙髓的神經和血管均可能出現破裂,故發生牙髓壞死的風險大于冠折。另外,外傷牙的預后還與其牙根發育階段密切相關。牙根未發育完全的年輕恒牙發生外傷時,因其根尖孔較大,從而增大了牙髓活力恢復和再生的可能性,并可進一步促進牙根的繼續發育。

    Andreasen等研究發現,相對于0.7mm的根尖孔,直徑為1.2mm的根尖孔有更強的牙髓修復潛力。另有研究顯示,牙根未發育成熟的恒牙外傷后,出現邊緣性骨質吸收和替代性牙根吸收的風險會大大低于成熟恒牙。但仍可能伴有一些并發癥,最常見的是牙髓壞死,其次是根管內鈣化。當受到細菌感染時,牙根未發育成熟的恒牙會發生冠方牙髓壞死,而根方則出現根管內鈣化。根折的愈合方式有4類:鈣化組織愈合、結締組織愈合、骨和結締組織聯合愈合、肉芽組織長入(愈合失敗)。

    根尖孔較大、牙根未發育完全的年輕恒牙,以及受傷后對電活力測試有反應的成熟恒牙,預后較好,多為鈣化愈合。Andreasen等研究發現,患牙固位可能會促進牙髓修復并使之形成鈣化愈合,但固位的方式和時間對其沒有明顯影響。外傷就診時間對預后也有影響。在外傷后3h內就診,是最適宜的時機。若間隔時間超過24h,尤其是伴有露髓的牙折,因血液從毛細血管滲出而易引起牙髓炎癥,從而增加了牙髓壞死的風險。需要注意的是,牙外傷的并發癥不一定會立即出現,往往發生在外傷后幾個月甚至幾年,因此需要長期隨訪觀察。其中受傷后的3個月是一個重要的窗口期,因為此時的牙髓壞死發生率明顯高于其他時段。

    4.結語

    年輕恒牙牙折的治療比較復雜。相對于成熟恒牙的治療,還應考慮的重要因素包括患兒的合作性和年輕恒牙的牙根發育階段。患兒發生外傷后,會出現焦慮擔心、合作性降低等現象,這時需要牙醫進行行為管理,必要時可選用鎮靜技術。對年輕恒牙外傷進行治療時,應關注其牙根的發育情況,并盡可能保存活髓,以促進牙根繼續生長發育。